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如何规范使用阿司匹林
来源:健康报
2019年12月27日 发布

 病例分析1:急性心肌梗死
  一位54岁的男性患者,因心前区疼痛伴濒死感1小时,含服硝酸甘油无效后来医院就诊。
  经检查,患者血压为130/80mmHg,心率96/分钟,心电图示ST段抬高和病理性Q波。
  患者既往病史为心绞痛、高脂血症6年,吸烟史20余年,长期服用ACEI和他汀类药物。
  诊断:急性心肌梗死、高血压、高脂血症。
  治疗方案:拟转诊有条件的医院急诊冠脉造影,根据情况决定是否做PCI治疗。
  第一时间给予的口服药物为:需嚼服的阿司匹林肠溶片300mg。
  美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)推荐冠心病患者应用阿司匹林的指南为:
  稳定性心绞痛(I级推荐,A级证据) 尽早给予阿司匹林75~162mg/日,并长期维持应用。有禁忌症者除外。
  不稳定性心绞痛 1.非ST段抬高心梗(I级推荐,A级证据)。对无支架者,应尽早给予阿司匹林75~162mg/日;对有支架者,初次给阿司匹林162~325mg/日,之后长期维持75~162mg/日。2.ST段抬高心梗(I级推荐,B级证据)。对无支架者,急性期尽早给予阿司匹林162~325mg,并至少服用14天氯吡格雷,75mg/日。对有支架者,初始应给予阿司匹林162~325mg/日,并按此剂量连续服用1~6个月,然后按75~162mg/日的剂量长期维持。若患者有出血倾向,可于急性期按75~162mg/日的剂量使用。
  病例分析2:脑梗塞
  一名62岁男性患者,于早晨起床时发生言语含糊,自觉右侧肢体麻木、乏力,需扶行,3小时后入院就诊。
  患者既往无心脏病、糖尿病史,但有TIA病史,高脂血症、高血压病史10余年。服用CCB治疗,血压控制在135/85mmHg左右。
  急诊CT示:脑梗塞
  诊断:急性脑梗塞
  第一时间给予的口服药物为:需嚼服的阿司匹林肠溶片300mg。
  2002年的ATC荟萃分析显示,阿司匹林可使既往脑梗塞/TIA组和急性卒中组的各种血管性事件分别下降22%和11%。
  著名的国际脑卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)两项研究,均在卒中患者发病48小时内应用阿司匹林。结果显示,阿司匹林可显著降低急性期缺血性卒中患者的死亡率及复发率。这说明使用阿司匹林对于急性卒中患者来说,获益远大于风险。迄今阿司匹林也是治疗急性卒中唯一具有循证医学证据的抗血小板药物。
  2007 ACC/AHA推荐缺血性卒中患者在急性期应用阿司匹林的指南为:
  推荐绝大多数缺血性卒中患者在发病24~48小时口服阿司匹林,进行抗血小板治疗(I级推荐,A级证据)。初始剂量为325mg。
  2008ACC/AHA推荐缺血性卒中/TIA患者应用阿司匹林二级预防指南为:
  单独使用阿司匹林或与缓释剂型双嘧达莫联合治疗,或单独使用氯吡格雷,都可以作为初始抗血小板治疗手段(I级推荐,A级证据)。阿司匹林的初始剂量为50~325 mg/日。
  病例分析3:高血压
  一名68岁的女性,患高血压20余年,现联合使用ACEI+CCB降压药,血压维持在135/85mmHg左右。有LDL-C升高史,现服用他汀行降脂治疗。血糖正常,无吸烟史。
  著名的HOT研究显示,阿司匹林使高血压患者心肌梗死风险降低36%。因此,我们让患者增加口服阿司匹林,剂量为100mg/日。
  欧洲高血压学会(ESH)指出,>50岁的无心血管疾病的高血压患者,如肌酐中度增高或心血管风险增加,应使用小剂量阿司匹林。
  美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次(美国JNC7)报告说,血压控制良好的高血压患者应考虑使用阿司匹林。
  我国专家早在2005年即取得以下共识:血压控制稳定在<150/90mmHg以下,但合并一项其他高危因素的高血压患者应使用阿司匹林。
  高血压人群使用阿司匹林的简易评估标准为:
  50岁以上无禁忌症的高血压患者。
  50岁以下伴其他危险因素、无禁忌症的高血压患者。
  病例分析4:糖尿病  
  一名46岁中年男性,患2型糖尿病两年,伴非增生性视网膜病变,服二甲双胍类降糖药,平时比较注意控制饮食,空腹血糖6mmol/L,HbA1c为7%。
  我们让类似患者口服阿司匹林100mg/日。
  著名的美国内科医师健康研究(PHS)的亚组分析表明,阿司匹林能使糖尿病男性首次心肌梗死风险下降61%。美国女性健康研究(WHS)的亚组分析表明,阿司匹林可使糖尿病女性缺血性卒中风险降低58%。
  2008美国糖尿病协会(ADA)关于糖尿病患者一级预防心脑血管事件的指南推荐:
  ★推荐40岁以上的糖尿病患者使用阿司匹林。
  ★推荐30~40岁糖尿病合并任一危险因素的患者使用阿司匹林。
  ★如无禁忌症,绝大部分30岁以上的糖尿病患者应使用阿司匹林。
  病例分析5:代谢综合征
  一位55岁的腹型肥胖女性,BMI=29,同时患有高脂血症和高血压,LDL-C为3.4mmol/L,血压现控制在135/85mmHg。患者平时比较注意控制饮食,并在坚持进行降压和降脂治疗。
  我们让此类患者口服阿司匹林100mg/日。
  WHS研究的亚组分析表明,阿司匹林可使肥胖、高血脂和高血压女性的缺血性卒中风险分别下降15%、32%和27%。
  美国胆固醇教育计划的成人治疗指南Ⅲ(ATPⅢ)为:
  推荐代谢综合征患者应用阿司匹林,以预防血栓性事件。

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